עמוד טופס ביטוח אחריות מקצועית

הצעה לביטוח אחריות מקצועית

פרטי המבוטח

השדות המסומנים ב * הינם שדות חובה

שם משפחה

שם פרטי

תעודת זהות

תאריך לידה

כתובת

טלפון

אימייל

הכיסוי המבוקש

תאריך

תאריך עד

תיאור הסמכה

מוסד הסמכה

תואר הסמכה

תאריך הסכמה

תחום התמחות ופירוט תפקידים

מספר שנות התמחות

חבר באיגוד/בארגון מקצועי

פרט

מרפאה מכל סוג שהוא

שם המעסיק

האם הינך עובד/ת או מועסק ע״י אדם או חברה כלשהם?

פרט

האם הינך מעסיק עובדים?

פרט שמות ותפקידים

תיאור הסמכה

שם המבוטח

גבול אחריות

תאריך תום ביטוח

פרט

האם ידוע לך על מקרים כלשהם העשויים לגרום לתביעה כנ״ל נגדך?

פרט

האם אי פעם ביטלו ואו סירבו לחדש ואו היו תנאים מיוחדים לביצוע הביטוח?

פרט

נא לצרף רשיון משרד הבריאות

תעודת הסמכה

הנני מצהיר שכל הפרטים וההודעות דלעיל שלמים ונכונים וכי לא הסתרתי או העלמתי כל עובדה והריני מסכים כי טופס הצעה זה יהיה הבסיס לחוזה עם המבטח. ברור לי כי עפ"י הוראות סעיף 6 לחוק חוזה ביטוח התשמ"א - 1981, כל השאלות הנ"ל יחשבו כעניין מהותי. ידוע לי כי המידע והתשובות יאוחסנו במאגר מידע של קבוצת הפניקס בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981 וישמשו לצרכי הביטוח בקבוצת הפניקס.

הצעה לביטוח אחריות מקצועית

פרטי המבוטח

1-700-077-078

050-4505569