עמוד טופס ביטוח צד ג׳ – אברהמוב

רוטשילד 78, ראשון לציון

הצעה לביטוח צד ג׳

פרטי המבוטח

השדות המסומנים ב * הינם שדות חובה

שם משפחה

שם פרטי

כתובת

טלפון

אימייל

תאריך לידה

סוג הרכב

דגם

נפח מנוע

שנת ייצור

נהג ברכב

האם היו תביעות בעבר?

האם היית מבוטח ב-3 שנים האחרונות?

גיל הנהג

נהיגה בשבת

הערות