טופס הצעה לביטוח אחריות מקצועית פרטי המטפל הכיסוי המבוקש גבול אחריות מבוקש10000002000000 תיאור הסמכה האם הינך עובד/ת או מועסק ע״יי אדם או חברה כלשהםכןלא האם הינך עובד/ת או מועסק ע״יי אדם או חברה כלשהםכןלא האם הינך מעסיק עובדיםכןלא ניסיון ביטוחי האם ידוע לך על מקרים כלשהם העשויים לגרום לתביעה כנ״ל נגדךכןלא האם אי פעם ביטלו ואו סירבו לחדש ואו היו תנאים מיוחדים לביצוע הביטוחכןלא הצהרה: הנני מצהיר שכל הפרטים וההודעות דלעיל שלמים ונכונים וכי לא הסתרתי או העלמתי כל עובדה והריני מסכים כי טופס הצעה זה יהיה הבסיס לחוזה עם המבטח. ברור לי כי עפ"י הוראות סעיף 6 לחוק חוזה ביטוח התשמ"א - 1981, כל השאלות הנ"ל יחשבו כעניין מהותי. ידוע לי כי המידע והתשובות יאוחסנו במאגר מידע של קבוצת הפניקס בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981 וישמשו לצרכי הביטוח בקבוצת הפניקס. האם הינך מסכים:
